EFEITO DA CARBOXITERAPIA NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDA CUTÂNEA CONTAMINADA DE RATOS

Resumo

Objetivo: Verificar o efeito da carboxiterapia em ferida cutânea aberta contaminada no dorso de ratos. Método: Foram operados 15 ratos Wistar, peso variando entre 264g e 394 g (M.D 313 ± DIQ 18.50). Nesses animais foi produzida uma ferida cutânea em seu dorso com, cerca de, 1,5 cm de diâmetro e 0,5 cm de profundidade. 24 horas depois os animais foram distribuídos em dois grupos: controle (n=6) submetidos à punção da ferida cutânea, em sua borda externa, no subcutâneo, às 12 hs, 6 hs, 3hs e 9 hs; experimento (n=9) submetidos à punção da ferida no mesmo local do grupo controle e injetado 2 ml de gás carbônico em cada local. Esse procedimento foi realizado no 1º, 2º, 3º e 4º e 5º dias de pós-operatório. A volumetria foi realizada no 1º, 4º ,8º e 11º dias. Os animais foram mortos no 11º dia, ocasião em que foi retirado um fragmento de pele para exame histopatológico. Resultados: Os animais evoluíram satisfatoriamente. Houve diminuição da ferida em ambos os grupos. Isso ficou constatado pelas fotografias das lesões e confirmado pela volumetria num mesmo grupo (p<0.05). Esse fenômeno ocorreu em ambos os grupos. Não houve diferenças entre os aspectos macroscópicos, microscópicos, e volumétricos (p>0.05) das feridas entre o grupo controle e o grupo experimento. Conclusão: A carboxiterapia não interferiu na cicatrização de ferida cutânea aberta contaminada produzida no dorso de ratos.

Introdução

O tratamento das feridas é descrito desde os tempos mais remotos da história da humanidade. O primeiro documento que atesta o aparecimento de uma ferida no homem ancestral, Australopitecus africanus, tem aproximadamente 5 milhões de anos.¹ Esse registro mostra uma lesão no crânio causada provavelmente por um objeto contuso. O primeiro homem das cavernas teria coberto um ferimento com um musgo para evitar a saída de certo material viscoso (hemostasia). A ferida cirúrgica intencional e a trepanação do crânio foram realizadas há cerca de 10.000 anos ¹ e a amputação dos dedos há pelo menos 7000 anos. No ano 3100 a.C, na Mesopotâmia, teria sido discutida a questão das feridas. Papiros egípcios de 2800 a.C a 1600 a.C atestam o tratamento das lesões crônicas.² Os egípcios teriam sido os primeiros a utilizar curativos no tratamento das feridas. Esse povo utilizava uma mistura de gordura animal e mel na lesão que a seguir era coberta com uma bandagem de linho. A gordura criava uma barreira física à contaminação externa, o mel apresentava ação antibacteriana e o linho absorvia as secreções. O fechamento de feridas ativas parece ter iniciado no século 6 a C, na antiga Índia, como foi descrito em Susruta Samshita.³ A descrição de instrumentos cirúrgicos sugere que as feridas intencionais eram comuns e que as lesões eram fechadas para facilitar a cura.² Nesse documento havia a recomendação para o desbridamento da pele solta e polpuda das queimaduras.³ Hipócrates (470-360 a.C) era a favor da cicatrização por primeira intenção e do uso de curativos úmidos.  Ele foi o autor do aforisma vis medicatriz naturae, que significa “o poder curativo da natureza”. Nesse aspecto incluía a cura da ferida. No império romano, Cornelius Celsus descreveu os sinais agudos da inflamação: rubor, tumor, calor e dor. Disse que a ferida aguda curava rapidamente ou espontaneamente, e a crônica curava por causa da infecção da ferida, por irritação mecânica ou por circulação inadequada. No período da medicina greco-romana, viveu Galeno que preconizava o vinho e a sutura para tratar a ferida. Mais tarde passou a utilizar, para esse fim, medicação e aplicações locais.⁴ Na idade média, pós, pomadas e cataplasmas eram utilizados para o tratamento das lesões traumáticas. Na renascença viveu Ambroise Paré (1510-1590), pai da Cirurgia, que condenava a cauterização e popularizou a hemostasia por ligadura. Dizia: “Eu cuidei da ferida, Deus a curou”, mostrando a sua humildade. William Stewart Halsted (1852-1922), professor de cirurgia do Hospital John Hopkins, introduziu princípios fundamentais da cirurgia como: não pinçar em massa; utilizar luvas no ato cirúrgico; não utilizar fios de seda em local infectado e fazer hemostasia rigorosa. Além desses, são atribuídos a Halsted outras recomendações no tratamento das feridas: delicadeza, limpeza, afrontamento de bordos, bom suprimento vascular, evitar tensão, evitar espaço morto,⁵ que, em última análise, favorecem a cicatrização tecidual. A medicina contemporânea, apesar de todos os avanços, enfrenta ainda o desafio do tratamento de muitos tipos de feridas.

No tratamento das feridas abertas, têm sido utilizados diferentes tipos de medicamentos. No nível experimental tem sido utilizados o mel de melípona,⁶ Aloe Vera,⁷ Laser,⁸ metronidazol,⁹ fator de crescimento do fibroblasto,¹⁰ Passiflora edulis,¹¹ allaintoina,¹² combinação de trigerídeos de cadeia média, ácido linoleico, lecitina de soja e vitaminas A e E,¹³ extrato de Aroeira,¹⁴ extrato aquoso de babaçu, ^{15 16}extrato bruto de jatropa gossypiifolia¹⁷ e o própolis.^18-20

A carboxiterapia tem sido utilizada no tratamento de diversas enfermidades: estrias, celulites, rugas, flacidez e inclusive úlcera de perna, arteriopatia periférica com resultados ainda incertos. Relatos sobre a carboxiterapia em feridas cutâneas abertas contaminadas em ratos não foram encontrados.

Considerando que a carboxiterapia tem efeito vasodilatador, foi levantada a hipótese de que ela poderia contribuir para auxiliar a cicatrização da ferida cutânea aberta. Por esse motivo, foi realizado o presente trabalho que teve como objetivo avaliar o efeito da carboxiterapia na cicatrização por 2ª intenção de ferida cutânea contaminada provocada no dorso de ratos.

Método

Após aprovação pelo Comitê de Ética de Experimentação Animal da Emescam, foram estudados 15 ratos, Wistar, machos, adultos, com peso variando entre 264g e 394 g (M.D 313 ± DIQ 18.50). Foi provocada, em cada animal, uma ferida de forma arredondada, na região dorsal, de tal forma que a margem inferior da ferida ficasse na margem superior de uma linha imaginária traçada entre as extremidades das escápulas, com 1,5 cm de diâmetro, interessando a pele e tecido celular subcutâneo até a aponeurose. Os animais foram distribuídos aleatoriamente em 02 grupos: grupo 1(n=9): carboxiterapia; grupo 2: controle (n=06): punção na ferida.

No grupo carboxiterapia, fazia-se uma punção subcutânea com agulha de insulina e injetava-se 2m de gás carbônico em 4 locais distintos (12hs,6hs, 3hs e 9hs), do 1º dia ao 5º dia de pós-operatório (5 sessões). No grupo controle a punção era feita nos mesmos locais, com a mesma agulha, e nos mesmos dias da carboxiterapia.

A ferida na região dorsal do rato foi provocada na seguinte sequência:

-Anestesia com cloridrato de ketamina a 5% foi utilizada na dose de 75 mg/kg/peso (Vetanarcol-Laboratório König S.A-Argentina) e cloridrato de xylasina a 2% na dose de 8 mg/kg de peso (Kensol –Laboratório König S.A – A Vellaneda- Argentina);

-Depilação de uma área na região dorsal de 4 cm², com lâmina de barbear, feita a partir de uma linha imaginária, transversa, que vai de uma orelha a outra, em direção ao dorso-caudal;

-Antisepsia local com clorexidine a 10%, tópico;

– Retirada de um fragmento de pele e de tecido celular subcutâneo, de forma circular, com 1,5 cm de diâmetro e 0,5 cm de profundidade na região dorsal;

-Hemostasia da ferida por meio de compressão local com gaze.

Foi realizada uma fotografia da ferida para documentação. .

O volume da ferida foi avaliado na 1º P.O pela técnica da volumetria que foi sugerida pelo orientador da pesquisa (figura 1).²¹ Essa técnica consiste nos seguintes passos: a- Foi gotejada solução salina na ferida com micropipetas de 10 microlitros e de 100 microlitros. A volumetria foi reavaliada no 4º dia, 8º dia e 11º dia; b- Preenchimento completo da lesão com solução salina; c- Avaliação na micropipeta do volume em microlitros que foi necessário para o preenchimento da lesão.

Figura 1- Aspectos da técnica do cálculo da volumetria pela micropipeta (a) utilizada para gotejamento da solução salina no interior da ferida para cálculo do volume da lesão. Uma lupa e um foco de iluminação (b) serviram para aferir o preenchimento total da lesão e consequentemente o seu volume.

Fonte: próprio autor.

O tratamento da ferida (carboxiterapia) foi realizado com a máquina Carbtek Advanced Duplo Canal Plus (Fabricante – DAF Produtos Hospitalares Ltda. Avenida Ibiúna no 86 – Vila Arucanduva 03507-010-São Paulo –SP- Brasil)

Os animais foram randomizados (grupo carboxiterapia e grupo punção) da seguinte maneira:

– Foi escrito, em uma ficha quadrada com 2cm de lado, o número 1 ou 2. Foram numeradas 9 fichas com número 1 (grupo 1) e 6 com número 2 (grupo 2). Cada ficha foi colocada em um envelope opaco, lacrado. Nessa ocasião um indivíduo, que desconhecia a essência da pesquisa, embaralhou e abriu o envelope e retirou uma ficha que correspondia ao grupo do animal (grupo 1 carboxiterapia e grupo 2 controle). Os pesquisadores desconheciam a que grupo pertencia o animal.

Após o tratamento, os animais foram devolvidos à sua gaiola de origem e lá permaneceram com dieta livre e água à vontade. A analgesia dos animais foi feita com a colocação de 200 mg de paracetamol na água do bebedouro e com nubaim 0,1 ml/kg peso por via subcutânea.

No dia da cirurgia, no 1º dia (carboxiterapia), no 4º, 8º e 11º dias, foi feita a fotografia da lesão, cálculo do volume da ferida. No 11º dia foi retirado um fragmento de 3 cm de comprimento por 3 cm de largura que incluía ferida na região central, interessando a pele e subcutâneo da área normal e da área da ferida. Os animais foram mortos com Hypnol (Pentobarbital sódico 3%-Syntec do Brasil Ltda) na dose de 120 mg/kg.

As peças retiradas foram conservadas em formalina 10% e posteriormente inclusas em parafina, submetidas a cortes transversais de 4μ, com micrótomo, e coradas com hematoxilina–eosina (HE) para avaliar as alterações histológicas.

A microscopia foi realizada por um patologista em microscopia binocular, e o patologista desconhecia a que grupo pertencia o animal.

Tratamento estatístico

Para cálculo da mediana e desvio padrão do volume da ferida, foi utilizada a estatística descritiva.

Para comparar o peso dos ratos do início para o final do experimento, foi utilizado o teste de Wilcoxon.

Para comparar o volume da ferida entre os diferentes períodos de pós-operatório, num mesmo grupo, foi utilizada o teste de Friedman por postos.

Para comparar o volume da ferida num mesmo dia entre os grupos controle a carboxiterapia, foi utilizado o teste U de Mann Whitney.

Os testes foram bicaudais, e os valores de p≤0.05 foram considerados estatisticamente significantes.

Resultados

As feridas cutâneas foram produzidas sem maiores dificuldades. A carboxiterapia foi iniciada 24 horas após a produção da ferida para que esta fosse caracterizada como contaminada.

O peso dos animais não apresentou diferença significante entre o início e final do experimento nos animais do grupo carboxiterapia (mediana 313, desvio interquartílico 24, mediana 330, desvio interquartílico 46, p= 0.594). Porém nos animais do grupo controle houve aumento significante de peso (mediana 293, desvio interquartílico 34.5, mediana 321.5, desvio interquartílico 16.75, p= 0.046)

Fechamento similar das lesões de ambos os grupos, foi observado no exame macroscópico, visual (figura 2). Houve diminuição significante do volume das feridas do início para o final do experimento tanto no grupo carboxiterapia quanto no grupo controle (punção) (p<0.05). O volume da ferida do grupo controle em relação ao grupo carboxiterapia não diferiu significantemente entre os diferentes períodos do pós-operatório (tabela 1).

Figura 2: observar aspecto macroscópico da lesão que foi similar no grupo da carboxiterapia (foto à esquerda) e grupo controle (foto à direita)

Fonte: próprio autor.

Tabela 1- Volumetria (em microlitros) nos diferentes períodos pós-operatórios entre os grupos carboxiterapia e controle.

M.D – Mediana. D.I.Q – Desvio interquartílico. PO – Pós-operatório

Teste de Mann Whitney. p ≤0.05 – significante.

Fonte: Próprio autor

A análise histológica mostrou em ambos os grupos, sem diferença, inflamação crônica inespecífica, ulcerada com tecido de granulação, edema e reação gigantocelular do tipo corpo estranho associado a material cirúrgico. Presença na superfície de crosta fibrino-leucocitária.

No grupo controle, os cortes histológicos corados pela hematoxilina e eosina evidenciam fragmentos de pele exibindo inflamação crônica inespecífica ulcerada com tecido de granulação e edema. Não houve diferença em termos de cicatrização entre o grupo carboxiterapia e grupo controle.

Discussão

O tratamento local das feridas cutâneas abertas é tão antigo quanto a história da cirurgia.^1-5 Implica em medidas de limpeza, desbridamento, aplicação de substância com possível efeito cicatrizante e cobertura ou não da lesão com gaze e esparadrapo. Apesar do grande número de substâncias aplicadas localmente^7-20 que teriam efeito cicatrizante, ainda se pesquisa outras modalidades porque nem sempre uma modalidade é eficaz em todas as feridas.

O peso dos animais submetidos à carboxiterapia não sofreu variação significante do início para o final do experimento-11º dia (p>0.05). Isso provavelmente deve-se ao stress acompanhado de dor a que esses animais foram submetidos. Além disso, a carboxiterapia é causa de diminuição de volume da gordura subcutânea. Porém, no grupo controle, não submetido à carboxiterapia, sob regime de menor stress, houve aumento significante de peso do início para o 11º dia de pós-operatório.

Um desafio no estudo da cicatrização é a sua avaliação. Embora os métodos, corriqueiros, de avaliação da cicatrização de uma ferida cutânea aberta sejam aplicados, nenhum deles, dá uma noção exata, quantitativa, do grau de fechamento desta lesão. Por esse motivo, a nossa proposta neste trabalho foi utilizar a volumetria da ferida²¹ que dá uma dimensão da cicatrização em comprimento, largura e profundidade. O método de volumetria que temos preferido é o da micropipeta com gotejamento de solução salina. As avaliações subsequentes desse método nos permitem inferir se a ferida está diminuindo o seu volume (está cicatrizando) de uma maneira bem objetiva. Cumpre destacar que a volumetria é um método recente idealizado por Paulo e Fiorot para avaliar a cicatrização de uma ferida aberta. Trata-se de um método seguro, pois avalia a cicatrização que ocorre da periferia para o centro da ferida, e da profundidade para a superfície.

A ideia da utilização do gás carbônico na ferida cutânea aberta foi embasada no seu efeito vasodilatador. Apesar disso, neste trabalho, o gás carbônico injetado subcutâneamente não foi capaz de acelerar a cicatrização das feridas cutâneas abertas de ratos. Não houve diferença significante das médias dos volumes das feridas no 1º, 4º, 8º e 11º entre o grupo carboxiterapia e o grupo controle (p>0.05). É possível que a dose utilizada não tenha sido a ideal, bem como o tempo de aplicação do gás carbono, ou de fato o gás carbônico, apesar do seu efeito vasodilatador não alterou a cicatrização. Isso pode ser verificado na análise das fotografias, onde parece não haver diferença entre a cura de uma ferida de um grupo para outro. O próprio exame histopatológico não demonstrou diferenças cicatriciais entre um grupo e outro, e a volumetria também não mostrou.

Conclusão

O gás carbônico aplicado na periferia do tecido celular subcutâneo de uma ferida cutânea aberta, contaminada, de ratos não foi capaz de acelerar a cicatrização.

Referências

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Autores

Danilo Nagib Salomão Paulo¹; Claudia Cleto Pavan²; Lady Diana L. F de Almeida³

¹ Doutor pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Médico, Professor Titular da Disciplina de Fundamentos da Cirurgia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-EMESCAM.

^2,3 Médicas formadas pela Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória- EMESCAM.