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PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA

Submetido em 23 Setembro 2016

Resumo

A prostatectomia radical robótica comparada à convencional (aberta) mostra na maioria dos trabalhos que a robótica apresenta uma menor taxa de sangramento, menor taxa de transfusão sanguínea e menor tempo de internação hospitalar. Os resultados são controversos na análise dos outros desfechos, parecendo que a robótica diminui a incontinência urinária e a impotência sexual, acelera a recuperação da função sexual e a recuperação da continência urinária. Porém, a robótica apresenta um custo maior. Estudos randomizados que estão em andamento poderão melhor esclarecer melhor essas questões.

Introdução

O câncer da próstata é tratado de maneira individualizada levando-se em consideração a idade dos pacientes, o estadiamento do tumor, o grau histológico, o tamanho da próstata, as comorbidades, a expectativa de vida, os anseios do paciente e os recursos técnicos disponíveis.1

A observação vigilante é uma opção frente à doença localizada, porém deve ser empregada apenas em pacientes acima de 75 anos, com expectativa de vida limitada e tumores de baixo grau histológico.1

A prostatectomia radical é o procedimento padrão ouro no tratamento do câncer de próstata localizado. Foi realizada por via perineal por Theodor Billroth em 1867 na Escola Médica da Universidade de Viena.2 Em 1904, Hugh Hampton Young foi o primeiro a retirar toda a próstata por via perineal, e em 1947 Millin descreveu a primeira prostatectomia aberta por via retropúbica para tratamento de uma hiperplasia prostática benigna. Porém, em estágios precoces, muitos homens ficavam impotentes.2 Assim muitos preferiam a radioterapia à cirurgia. A era moderna da prostatectomia radical retropúbica iniciou com Patrick Walsh’s, segundo Laviana, o qual descreveu a anatomia retropúbica e periprostática em 1979.2 Isso permitiu a Walsh um controle seguro do complexo venoso dorsal, permitindo menos sangramento local, inclusive a primeira preservação nervosa, demonstrando que a ereção podia ser preservada sem comprometer o controle do câncer.2 Em 1992, Schuessler et al realizaram a primeira prostatectomia laparoscópica.3 Em 1999, o sistema cirúrgico da Vinci, destinado inicialmente para o uso dos cirurgiões cardíacos para cirurgia de bypass coronariano, passou a ser utilizado pelos urologistas. Em 2000 na França Abbou CC et al 4 relataram a primeira prostatectomia robótica. A seguir na Alemanha, Binder J e Kramer,5 e nos EUA, Menon et al6 realizaram os primeiros casos de prostatectomia robótica. A cirurgia robótica, segundo o produtor do Sistema Cirúrgico Da Vinci, foi realizada em cerca de 80% para prostatectomia radical nos EUA em 2010. A prática da robótica aumentou de 0.7% a 42% de 2003 a 2010 nos Estados Unidos.7

A utilização da assistência com o Robot durante a prostatectomia reduziu as adversidades associadas à prostatectomia laparoscópica. A robótica tem as seguintes características: permite a magnificação da imagem em 10 vezes, imagem tridimensional, nova visão periprostática, pois possui uma câmera com lente endoscópica estéreo, aumento da habilidade dos movimentos do punho com sete graus de liberdade o que facilita a anastomose vesicouretral, e permite ao cirurgião melhor trabalho ergonômico.

De 2003 a 2010 houve aumento do número de equipamentos para cirurgia robótica e assim houve diminuição do tempo de internação, com taxa de readmissão em 20 dias similar à aberta e permitiu maior reembolso ao hospital.8

Tanto a via de acesso aberta quanto a via de acesso laparoscópica conduzida por Robot produzem alterações na continência urinaria e na ereção,9 além de outros eventos adversos. Porém alguns desfechos sofrem modificações com o tempo. O fato é que a comparação da prostatectomia robótica com a aberta no tratamento do câncer da próstata localizado permanece como debate. E é esse aspecto que será abordado nesta revisão.

Revisão de Literatura

Lowrance WT et al, 201010 analisaram criticamente a literatura sobre prostatectomia aberta e robótica em termos de resultados perioperatórios, oncológicos, funcionais e de custos em trabalhos do tipo serie de casos.

a- Resultados perioperatórios.

-Complicações. Dos seis trabalhos citados, apenas 1 (um) relata uma taxa de complicações maior nos pacientes submetidos à prostatectomia aberta. No global não houve diferença significante entre os dois tipos de acesso. Parece que as complicações genitourinárias e intestinais estão mais relacionadas ao cirurgião do que à via de acesso.

– Perda sanguínea e tempo de internação. De acordo com oito estudos, a robótica é associada a menor perda sanguínea que a aberta. Não há nenhum estudo que relata o contrário. A taxa de transfusão sanguínea é maior no grupo aberta de acordo com sete estudos. O tempo de internação hospitalar foi também menor no grupo robótica de acordo com três estudos.

b- Resultados oncológicos:

– Margem cirúrgica. Dos oito estudos, quatro relatam que a margem cirúrgica teve maior positividade na via aberta e os outros quatro não.

Em conclusão os cirurgiões experientes em via aberta e robótica são capazes de obter margem livre de doença em alta percentagem de pacientes e, portanto, é possível que o estado da margem cirúrgica dependa mais do cirurgião do que da via de acesso.

– Recorrência bioquímica. Dos três estudos que avaliaram este desfecho nenhum detectou diferença na recorrência bioquímica entre as duas vias de acesso. Porém o tempo de acompanhamento foi pequeno.

c- Desfechos funcionais

O objetivo da cirurgia radical é curar o paciente, manter a continência e a função erétil (trifecta).

Apenas 1 estudo validou os instrumentos para caracterizar continência urinária e a impotência após a robótica.

– Continência. Ficarra V, 2009, citado por Lowrance WT et al 2010, em estudo prospectivo, comparativo, não randomizado, observaram melhor continência urinária na cirurgia robótica em relação à aberta. Estes autores relataram uma taxa de continência urinária de 97% na robótica e de 88% na aberta (p=0.001). Os pacientes foram considerados continentes se não relataram nenhuma perda de urina, ou perda em torno de uma semana ou menos. O tempo médio de recuperação da continência foi de 25 dias na robótica e de 75 dias na aberta (p<0.001). Ahlering et al, referido por Lowrance WT et al 2010, usando um questionário não validado, definiu continência como não necessidade de fraldas, e relataram taxa similar de continência entre as duas vias de acesso (75 vs. 76%). Tewari et al, segundo Lowrance WT et al 2010 demonstraram um retorno mais rápido da continência na robótica (44 dias vs 160 dias). Krambeck et al, segundo Lowrance WT et al 2010, não encontraram diferença na continência urinária entre as duas vias de acesso. Usando questionário não validado, os pacientes foram considerados continentes, se eles não tinham perda urinária ou não necessitavam de uma segunda fralda. A continência urinária em 1 ano foi 92% na robótica e de 94% na aberta (p=0.34). - Função erétil. Comparando a robótica com a aberta observa-se que os dados são limitados pelo tempo de follow-up e restritos apenas a alguns centros. Krambeck et al, de acordo com Lowrancer WT et al 2010, relataram não haver diferença significante de potência entre a aberta e a robótica em 1 ano (aberta 63 robótica 70%, p=0.08). A potência foi definida como ereção satisfatória para o intercurso com ou sem inibidor da 5-fosfodiesterase. Tewari et al, de acordo com Lowrance WT et al 2010, usando uma entrevista telefônica, relataram um tempo mediano menor na recuperação da potência com robótica que com a aberta (180 vs 440 dias, p<0.05). Num único estudo usando um instrumento validado de potência (Índice internacional de função erétil-5, IIEF-5), Ficarra et al, segundo Lowrance WT et al 2010, definiram potência quando o IIEF-5 apresentava um escore maior que 17. Limitando a análise de pelo menos 1 ano de follow-up a esses pacientes que receberam uma preservação nervosa bilateral, os autores observaram que 49% dos pacientes submetidos à cirurgia aberta e 81% dos pacientes submetidos à cirurgia robótica estavam potentes de acordo com a sua definição (p<0.001). Em conclusão, a literatura comparando os desfechos funcionais da robótica com a aberta, é escassa e inadequada. Enquanto há poucos estudos com poucos pacientes para se tirar conclusões definitivas, a robótica não parece ser inferior à aberta com relação à função de continência urinária e função erétil. -Custos/economia: Há uma escassez de dados dos custos econômicos entre a robótica e aberta. Segundo Lowrance et al 2010, os custos relatados por Lotan et al, Mouraviev et al, Scales et al e Bolenz et al mostraram que a robótica apresenta alto custo comparada à aberta, porém estes custos foram relativos ao procedimento e à duração inicial da hospitalização. Scales et al, segundo Lowrance et al 2010 relataram que os custos dos pacientes internados para robótica são volumes dependentes, e o custo equivalente com a aberta é possível em centros especializados com alto volume. Bolenz et al verificaram que o custo mediano direto era maior na robótica que na aberta (6.752 dolares vs 4.437, p<0.001). A avaliação econômica da via de acesso robótica corre por conta do sistema cirúrgico Da Vinci, que custa aproximadamente 1.6 milhões de dólares com manutenção anual de 120.000 dólares após o primeiro ano. O custo médio dos dispositivos é de aproximadamente 1.500 dólares por caso. Estes autores estimaram a compra do adicional e os custos de manutenção do robot em cerca de 2.700 dólares por paciente, baseado num acréscimo anual de 126 casos. Este curso adicional do robot é provavelmente superestimado neste número que diminuirá com o tempo, especialmente em centros de grande volume. Conclusões: A rápida adoção da robótica ocorreu sem nível I de evidência mostrando a superioridade ou equivalência à aberta. No entanto não há estudos randomizados até o presente. Os dados disponíveis apontam vantagens na perda sanguínea e tempo de internação da robótica em relação à aberta. A margem cirúrgica positiva parece ser menor com a robótica, mas a duração do follow-up dos estudos existentes é curta para se avaliar a recorrência bioquímica e outros pontos oncológicos importantes. Além disso, mais estudos utilizando instrumentos validados são necessários para caracterizar diferenças nos desfechos funcionais entre a robótica e a aberta. É necessário determinar se o aumento de custo na robótica é justificado pela melhora dos resultados perioperatórios, oncológicos, funcionais e desfechos econômicos. Laviana AA & Hu JC 20132 revisaram a literatura de janeiro de 2000 a abril de 2013, e observaram uma exiguidade de estudos controlados e randomizados comparando as duas vias de acesso. Avaliaram os desfechos: perda de sangue, necessidade de transfusão sanguinea, dor pós-operatória, tempo de internação, mortalidade e complicações. Os resultados oncológicos incluíram estado da margem cirúrgica, sobrevida livre de recorrência bioquímica, e necessidade de terapia de recuperação ou salvamento. Os desfechos funcionais incluíram a qualidade de vida e retorno à continência e potência.

Novara et al, segundo Laviana AA & Hu JC 2013,2 realizaram uma metanálise de 110 estudos sobre prostatectomia robótica assistida e relataram um tempo operatório médio de 152 minutos, perda sanguínea de 166 ml, taxa média de transfusão de 2%. Adicionalmente o tempo de cateterização média foi de 6,3 dias com um tempo médio de internação hospitalar de 1,9 dias. As complicações ocorreram em 9% dos pacientes submetidos à robótica e as mais comuns foram: linfocele (3,1%), perda de urina (1,8%), e reoperação (1,6%). Os autores concluíram que a robótica pode ser realizada com menor perda sanguínea e menor transfusão de sangue que a aberta.

A mortalidade perioperatória é pequena nos dois tipos de acesso.

O tempo operatório é influenciado pela experiência do cirurgião, volume de cirurgiões e volume do hospital. Krambeck et al, citado por Laviana AA & Hu JC 20132 numa avaliação inicial de 294 robóticas, verificaram que o tempo operatório foi maior na robótica. Nos últimos cem casos não houve diferença (p=0.14).

Complicações. Alguns estudos que analisam as complicações entre a cirurgia robótica e a convencional, relatam que a robótica produz menos complicações (lesão de reto, embolia pulmonar, pneumonia, infecção de parede (15,7% na robótica – 1235 casos e 22,8% na convencional – 485 casos)). Outros estudos relatam menor readmissão, lesão ureteral, trombose venosa profunda, hematomas, linfocele, infecção de parede, porém maior probabilidade de lesão intestinal na robótica. A probabilidade de reoperação, íleo, lesão nervosa, vesical, retal são similares nas duas vias de acesso. Outros estudos não mostram diferença entre as duas vias de acesso. Alguns estudos mostram menos risco de estreitamento da anastomose uretro-vesical na robótica, provavelmente pela magnificação da imagem que a robótica oferece.

-Perda sanguínea e transfusão com a robótica: Tewari et al, citado por Laviana AA & Hu JC 20132 avaliando nove estudos que compararam diretamente as três vias de acesso, verificaram que a robótica foi associada à menor perda sanguínea e transfusão de sangue.

Desfechos pós-operatórios.

– O tempo de internação é menor na robótica que na aberta, de acordo com três estudos e em um estudo não houve diferença.

– A dor pós-operatória foi menor na robótica em dois estudos, e em um estudo a dor foi menor na aberta, porém não diferiu nos dias subsequentes, bem como não diferiu o uso de analgésicos.

Desfechos oncológicos.

– Sobrevida livre de recorrência bioquímica: É limitada pelo tempo de follow-up, com poucos estudos tendo uma mediana de follow-up de cinco anos.

Uma metanálise, que compara a via aberta com a robótica, mostrou margem cirúrgica positiva similar e sete anos de sobrevida livre de recorrência similar em ambos grupos.

– Margem cirúrgica positiva: É associada à recorrência bioquímica. Alguns estudos apontam para uma margem cirúrgica positiva menor no grupo robótica, outros não mostram diferença. Isso talvez se deva ao fato do viés de observação do patologista e ao grau e estágio da doença. Por exemplo, na doença pT2 e escore de Gleason maior que 6, a margem cirúrgica foi menos positiva na robótica.  Outro estudo mostrou margem positiva menor na robótica na doença pT2, porém na doença pT3 a margem foi similar. Numa metanálise recente, a margem foi positiva em 16,2% na robótica e em 24,3% na aberta, porém após ajustar o escore, a margem positiva foi similar (p=0.19). Uma revisão recente, segundo Laviana AA & Hu JC 2013,2 mostrou menor margem de segurança positiva com robótica em relação à aberta.

Resultados funcionais.

Muitos estudos que avaliam a qualidade de vida após prostatectomia abandonaram instrumentos (UCLA-PCI, EPIC, SHIM) a favor de variáveis dicotômicas, tais como: não uso de fraldas, habilidade de ter ereção suficiente para relação sexual.

– Recuperação da continência. É associada com a experiência do cirurgião, técnica cirúrgica, tal como a divisão e controle do complexo vascular dorsal, reconstrução anterior e posterior da anastomose uretrovesical, preservação do colo vesical e a técnica de preservação nervosa.

Enquanto três estudos, tipo serie de casos, demonstraram 95% de recuperação da continência urinária após a aberta, Di Perro et al., citado por Laviana AA & Hu JC 20132 relataram retorno mais rápido da continência em três meses após a robótica em relação à aberta, embora não tenha havido diferença um ano após. Adicionalmente outros estudos não randomizados favoreceram a robótica, no que diz respeito ao retorno da continência.

Uma metanálise realizada por Ficarra et al, citado por Laviana AA & Hu JC 2013,2 de 12 estudos (cinco robóticas), usando como parâmetro de continência o uso ou não uso de fraldas, mostrou melhora da continência urinária em 12 meses na robótica em relação à aberta (p=0.03). No entanto Krakembeck AE et al, referido por Laviana AA & Hu JC 2013,2 em um estudo comparativo combinado de alguns trabalhos, não relataram diferença na continência entre as duas vias de acesso.

– Recuperação da potência.

A avaliação da potência após a prostatectomia varia de acordo com a técnica de sua obtenção. A potência é afetada pela idade do paciente, grau de disfunção erétil no pré-operatório, comorbidades, técnica de preservação nervosa, o uso de medicamentos inibidores da fosfodiesterase e a definição exata de impotência.

Laviana AA & Hu JC 20132 afirmam que Di Pierro et al relataram melhor recuperação da função erétil após robótica do que a prostatectomia radical retropúbica (55% vs 26%, p=0.009), que Krambeck et al demonstraram uma tendência para melhora da potência na robótica em relação à aberta (p=0.08), e que Tewari et al em 2003 e Kim et al em 2011 demonstraram melhora da potência de 84% na robótica versus 47% na aberta.

Um estudo retrospectivo recente realizado por Alemozaffar et al, segundo Laviana AA et al 2013, investigou os desfechos da função sexual e a curva de aprendizado para atenuar a neuropraxia. Esta pesquisa demonstrou melhora da potência em 5 meses (p=0.0070) e uma tendência para melhora em 1 ano (p=0.061) e uma estabilização após 250-400 casos.

Malcom et al, segundo Laviana AA & Hu JC 2013, 2 analisaram a função sexual pós-operatória usando um questionário (UCLA-PCI- Universidade da California, Los Angeles, Índice de Câncer Prostático) e verificaram que em 3 anos, aproximadamente, a função sexual foi melhor após a robótica embora não tenham realizado estatística. Outro estudo com 406 robóticas versus 220 abertas não mostrou diferença na função sexual e urinária. Miller et al compararam a qualidade de vida dos pacientes submetidos à robótica com a qualidade de vida dos pacientes submetidos à cirurgia aberta usando um questionário Short Form Health Survery (SF-12). Os homens submetidos à robótica tiveram maior escore no componente físico a partir da primeira semana o que continuou através da sexta semana. O componente físico retornou ao basal mais precocemente na robótica que na aberta e o componente mental não diferiu entre as duas vias de acesso.

Em outro estudo, segundo Laviana AA, a robótica apresentou dias menos doentios (enjoados, cansados – 11 versus 49) e em uma análise ajustada, os homens submetidos à robótica tiveram condições de retornarem ao trabalho duas vezes mais que os homens submetidos à cirurgia aberta (HR 2.13, IC 95% 1.62-2.80).

Custos: Os custos iniciais para instalação da robótica são mariores que U$$ 1,5 milhão e os custos estimados para manutenção são de U$$ 150.000 por ano. Os instrumentos do robot custam aproximadamente U$$ 1.500 por caso. Apesar da mais curta permanência hospitalar, o custo da robótica foi significantemente maior que os custos da aberta (U$$ 6.752 versus U$$ 4.437). Lotan Y et al, segundo Laviana relataram uma vantagem de U$$ 1.726 da aberta sobre a robótica.

Conclusões: A falta de estudos prospectivos randomizados e de desfechos padronizados, particularmente com relação aos desfechos funcionais, limita a generalização dos desfechos comparativos entre a robótica e a aberta. Além disso, existe a heterogeneidade da experiência dos cirurgiões. Não há comparação rigorosa em longo prazo do controle do câncer entre as duas vias de acesso. Os trabalhos existentes mostram que a robótica produz menos perda sanguinea, menos necessidade de transfusão e menor tempo de internação hospitalar. Parece também que há menos estreitamento anastomótico, menor convalescença e mais rápido retorno da continência e da ereção com a robótica. Enquanto os custos permanecem altos com a robótica, há necessidade de estudos prospectivos randomizados rigorosos para determinar se a robótica é custo-eficaz em centros com grande volume de cirurgia.

Moran PS et al, 2013 compararam a prostatectomia radical robótica assistida com a prostatectomia aberta ou com a prostatectomia laparoscópica convencional. Os desfechos de interesse foram: margem cirúrgica positiva para tumores pT2 e pT3, função sexual e continência urinária em 12 meses, perda sanguínea estimada, taxa de transfusão de sangue, taxa de complicação, tempo operatório em minutos e tempo de estadia hospitalar. A função sexual pós-operatória foi definida como a habilidade de manter ereção suficiente durante a relação sexual com ou sem a ajuda de inibidores da fosfodiestearase tipo 5, ou com o uso de um questionário validado de função sexual. A continência urinária foi definida como a não perda de urina, o uso de nenhuma ou uma fralda por dia ou por meio de um questionário validado de continência. O período de pesquisa foi de janeiro de 2000 a março de 2011.

Foram incluídos nesta revisão os estudos controlados randomizados, estudos controlados não randomizados e estudos que compararam a prostatectomia radical robótica assistida com a aberta e laparoscópica. Todos os estudos foram revistos individualmente por dois revisores independentes e algum desacordo foi resolvido pela discussão. A qualidade dos estudos foi avaliada usando uma ferramenta de avaliação de um estudo previamente publicado que foi baseado no desenho e perfomance dos estudos individuais. A qualidade dos estudos incluídos foi avaliada usando uma medida de avaliação desenvolvida por Hailey e modificada por Ho et al em 2011.

Resultados: Foram encontrados 1 estudo randomizado de um cirurgião e 50 estudos observacionais. Dos observacionais 27 eram retrospectivos comparativos ou estudos que utilizaram grupos de comparação históricos, e 23 eram estudos prospectivos observacionais

Características dos estudos incluídos:

Um total de 37 estudos comparou a robótica com a cirurgia aberta, nove compararam a robótica com a cirurgia laparoscópica convencional e cinco compararam as três modalidades.

Os 31 estudos incluídos envolviam mais de um cirurgião na intervenção ou não mencionaram o número de cirurgiões que participaram da cirurgia e relatavam a experiência do cirurgião. O grau da experiência do cirurgião na cirurgia robótica assistida era relativo à sua primeira série de casos (8 estudos). 12 estudos relataram como foi determinado o tempo operatório. A continência foi definida em 15 estudos (12 – não perda de urina ou uso de fraldas de 0 a 1 por dia, 3 – questionário de continência). A definição da potência sexual foi considerada como a habilidade de manter uma ereção para o intercurso com ou sem ajuda dos inibidores da fosfodiestearase tipo 5. O relato das complicações variou entre os estudos: alguns relataram simplesmente as complicações que ocorreram e outros categorizaram as complicações como maiores e menores ou forneceram uma lista das complicações registradas.

Qualidade dos estudos: A maioria dos estudos era retrospectivo ou prospectivo observacionais, com um escore de ≤ 2 pontos no desenho do estudo. Dos 51 estudos avaliados, três eram de alta qualidade, 14 de boa qualidade, 25 de qualidade razoável e nove de qualidade pobre.

Cirurgia robótica assistida versus prostatectomia radical aberta.

Os dados de 15 estudos com quase 3000 pacientes mostraram que a cirurgia robótica assistida era associada a menor margem de segurança positiva em tumores pT2. Esse resultado não ocorreu em tumor pT3.

Os dados de nove estudos com quase dois mil pacientes submetidos à prostatectomia robótica assistida mostraram que a recuperação da função sexual em 1 ano foi maior nesta que na aberta. No entanto, estes dados mostram alto nível de heterogeneidade (I2= 70%). Para a função urinária em 12 meses, o resultado da metanálise de sete estudos com cerca de 1800 pacientes mostrou um aumento significante na função urinária com a prostatectomia robótica assistida (p=0.009).

A prostatectomia robótica assistida, nos relatos dos estudos desta revisão, esteve associada à menor perda sanguínea e taxa de transfusão comparada à cirurgia aberta. Há um alto nível de heterogeneidade associado à diferença na perda sanguínea entre os dois procedimentos (I2=98%) refletindo as diferentes maneiras de se estimar a perda de sangue. Já os resultados da taxa de transfusão mostraram maior consistência (RR 0.23, IC 95% 0.18-0.29, p<0.001, I2=17%). O risco de complicações foi menor na cirurgia robótica assistida que na prostatectomia aberta (p=0.047). O tempo operatório da robótica assistida foi de 40 minutos maior que a aberta (p<0.001). Conclusões: Apesar do crescimento de artigos publicados sobre a prostatectomia robótica assistida, a qualidade metodológica das evidências disponíveis permanece baixa. Os desfechos em longo prazo, tais como a recorrência do câncer e mortalidade são deficientes. A maioria das evidências é de estudos prospectivos ou retrospectivos e série de casos. Isso lança dúvida sobre a confiabilidade dos resultados, uma vez que esses estudos têm alto risco de viés. Além disso, a presente revisão mostra a direção do viés tendendo a superestimar os benefícios da cirurgia robótica assistida. Baseado nos resultados do presente estudo, a prostatectomia radical robótica assistida é associada com diminuição da margem cirúrgica positiva para tumores pT2, tanto quanto melhora no retorno da função sexual em 12 meses, quando comparada à prostatectomia aberta radical. A perda sanguínea estimada e a taxa de transfusão sanguínea são também reduzidas na robótica, mas o tempo operatório é maior.

Discussão

O objetivo desse trabalho foi buscar na literatura (2000-2014) estudos que verificassem os benefícios, em longo prazo, da cirurgia robótica sobre a aberta no tratamento do câncer prostático localizado com a realização da prostatectomia radical. Foram encontradas três revisões da literatura, duas das quais incluía estudos de metanálise e uma das quais era uma revisão sistemática da literatura, e dois estudos randomizados que estão por ser concluídos.

O sangramento transoperatório é menos intenso na robótica 11,23, 27,42 e diminuiu com a curva de aprendizado dos primeiros 50 casos.26 De fato há um consenso na literatura de que a robótica é associada à menor perda sanguínea que a aberta de acordo com oito estudos. Não há nenhum estudo que relata o contrário.10

Porém, um estudo relatou 1,6% de sangramento na cirurgia robótica que necessitou transfusão sanguínea.28

A necessidade de transfusão sanguínea é menos frequente na robótica.11,26,28,29 De acordo com sete estudos, a taxa de transfusão sanguínea é menor na robótica.10

Um estudo mostrou não haver diferença entre o tempo de internação hospitalar entre a robótica e a aberta, da taxa de transfusão sanguínea e a incidência de complicações perioperatórias.30 Porém, a maioria dos estudos alega que o tempo de internação é menor na robótica.

A infecção do sitio cirúrgico tem sido estudada de forma comparativa entre a robótica e a aberta. Os resultados dos estudos têm mostrado que a infecção é menos frequente na cirurgia robótica, e quando ela ocorre na robótica resolve-se mais rapidamente, sem necessidade de drenagem e de retorno à sala de cirurgia, com menor probabilidade de readmissão hospitalar.31

A dor avaliada num trabalho32 pelo escore de Likert foi menor na robótica no dia da cirurgia, porém não houve diferença na dose de sulfato de morfina durante a internação entre os dois grupos.

Os pacientes submetidos à cirurgia minimamente invasiva, incluindo a robótica, apresentam eventos adversos urinários e sexuais no pós-operatório inicial. Isso pode decorrer do preparo inadequado do cirurgião 33. As complicações diminuíram após a curva de aprendizado de 150 casos.26

Algumas medidas têm sido propostas para evitar a incontinência urinária na cirurgia robótica, tais como: 1- preservação: do colo vesical, do ligamento puboprostático, do complexo pubovesical, do complexo neurovascular e da extensão da uretra; 2- reconstrução: anterior e posterior e/ou reinserção do arco tendíneo ao colo vesical; 3-reforço – plicatura do colo vesical e/ou suspensão do colo.34 Um estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado, mostrou que a suspensão retropúbica anterior (ligamento puboprostático) com a reconstrução posterior do rabdomioesfincter melhora o retorno precoce da continência sem aumentar as complicações.35 Um estudo mostrou que não há diferença na continência urinária entre a robótica e a aberta, porém há necessidade de estudos randomizados para esclarecer esta questão.36

Outro estudo mostrou que a robótica permitiu a recuperação mais rápida da continência urinária, diminuiu a presença de margem cirúrgica positiva e o período de cateterização urinaria.37

A potência sexual avaliada por meio de um índice de função erétil (IIEF) e por um escore de rigidez da ereção (EHS), quando se preserva bilateralmente os nervos, não diferiu entre a robótica e a aberta. Um estudo mostrou não haver diferença na função erétil entre as duas vias de acesso, 1 ano após a cirurgia, porém os autores relatam a necessidade de estudo randomizado para esclarecer essa questão.36

A margem cirúrgica positiva é um desfecho muito estudado na prostatectomia radical. Foi relatado aumento de risco de margem positiva em pacientes em que se preservaram os nervos bilateralmente do que quando não se preservou, em pacientes com categoria de doença pT2, em análise multivariada, após ajuste dos fatores de confusão, o que não ocorreu em paciente com categoria de doença pT3.38

A cirurgia robótica é associada à menor margem cirúrgica positiva e ao menor controle precoce do câncer por causa do menor uso adicional de medicamentos antiandrogênicos e de radioterapia num período de dois anos, surtindo, assim, um efeito importante na qualidade de vida e nos cuidados com a saúde, como também, nos custos”).39 Um estudo de revisão sistemática da literatura afirma que a via de acesso não apresenta vantagens claras em termos de resultados oncológicos.40

Um estudo multicêntrico realizado na Europa, EUA e Austrália relatou que a margem de segurança cirúrgica pode ser inferior após as técnicas minimamente invasivas e pode ser afetada pelo volume de cirurgia do centro cirúrgico onde se realiza a robótica.41

Outro estudo afirma que a taxa de margem segurança positiva não difere entre as vias de acesso e que os pacientes com altos níveis de PSA no pré-operatório, em análise univariada, são mais propensos a terem margem de segurança positiva.42 Resultados oncológicos similares podem ser obtidos com as duas vias de acesso por cirurgião com experiência em cirurgia robótica, mesmo em doença localmente avançada.43

Tewari et al, 2012, em revisão sistemática da literatura com metanálise avaliando 400 artigos que comparam a robótica com a aberta, observaram que a robótica é equivalente à via de acesso aberta e laparoscópica em termos de margem de segurança, e sugerem que a robótica apresenta vantagens especialmente em relação aos eventos adversos. A taxa de readmissão, reoperação, lesão nervosa, retal, trombose venosa profunda, pneumonia, hematoma, linfocele, vazamento da anastomose, fístula, infecção do sitio cirúrgico mostrou diferença significante entre os grupos, geralmente favorecendo a robótica. Porém, alegam os autores que a falta de estudos randomizados, do uso do estado da margem como controle oncológico e a incapacidade para comparar os custos são limitações do estudo.11

Numa análise retrospectiva, avaliando 357 prostatectomias abertas e 669 robóticas, os resultados da margem de segurança favoreceram a robótica, porém o estudo apresenta limitações metodológicas na doença T3.44 Outro estudo mostra que, de fato, não houve diferença da margem cirúrgica positiva entre as duas vias de acesso, além de não ter havido diferença na recorrência bioquímica que tem como fatores preditores independentes o PSA pré-operatório e o número de margens cirúrgicas positivas.45 A taxa de margem segurança positiva foi mais frequente na robótica que na aberta e laparoscópica, porém sem diferença na doença pT2, embora a recorrência bioquímica não tenha sofrido diferença entre as três vias (robótica, laparoscópica e aberta).46 Outro estudo relata que existe maior probabilidade de ocorrer margem cirúrgica positiva na robótica que na aberta.47 Porém, outro estudo alega que a margem de segurança é similar na robótica e aberta em pacientes de baixo risco e de risco intermediário.48 Em um estudo de metanálise de estudos observacionais, os autores sugeriram que a robótica apresenta risco similar de margem cirúrgica positiva.27

A margem cirúrgica positiva foi menor na robótica que na aberta no estágio pT2 e não diferiu no estágio pT3, sendo que a localização da margem cirúrgica positiva nas 3 vias foi o ápice da próstata.49 Outro estudo de revisão da literatura de 73 estudos relata margem cirúrgica similar, porém os resultados funcionais são difíceis de ser avaliados devido aos vieses dos estudos.50

A margem cirúrgica positiva pode diminuir quando o urologista muda da aberta para a robótica, provavelmente por ter aumento da visualização e por ter precisão na dissecção,51 e pode diminuir em função da experiência do cirurgião após 30 pacientes.52 A recorrência bioquímica é um desfecho importante. Ela teve como preditor independente, em uma análise multivariada, a extensão extra prostática, envolvimento das vesículas seminais, envolvimento linfonodal, soma dos escores patológicos de Gleason e margem cirúrgica positiva.53 Essa recorrência, definida como PSA ≥0.1 ng/mL ou PSA ≥0.05 ng/mL em pacientes com terapia adicional, não diferiu entre a robótica e a aberta realizadas por um grande número de cirurgiões.54

A sobrevida livre de recorrência tem sido comparada entre a robótica e aberta. Um estudo mostra que essa sobrevida não diferiu entre as duas vias de acesso aos dois anos e aos quatro anos.23 Dariane C et al.55 mostraram que a sobrevida livre de recorrência não esteve associada ao nível de PSA abaixo ou acima de 4 ng/ml, mas sim associada à margem cirúrgica positiva e ao Escore de Gleason.7

Quando se avalia a qualidade de vida pelo EPIC entre pacientes submetidos à robótica e à cirurgia aberta para prostatectomia radical, não se observa diferença significante em 12 meses, porém os pacientes em ambos os grupos apresentaram baixos níveis de respostas em doze meses, o que implica na realização de outros estudos para esclarecer essa questão. 56 A qualidade de vida (SF-12, versão 2 do PMHSAF) avaliada no pré-operatório e semanalmente por seis semanas mostrou maior escore físico na robótica na 1ª semana até a 6ª semana, mas o escore do componente físico retornou ao basal mais precocemente na robótica, e o escore do componente mental não diferiu entre os dois grupos.57

Os custos das duas vias de acesso têm sido frequentemente comparados. Um estudo recente mostrou que o custo total da robótica é superior ao da aberta, com maior tempo de anestesia, embora apresente a robótica menor taxa de complicação, menor transfusão de sangue e menor tempo de internação.58 Outro estudo retrospectivo, que comparou 20.242 pacientes submetidos à robótica com 9.413 pacientes submetidos à cirurgia aberta, mostrou que apesar de a robótica produzir menos complicações e menor tempo de internação hospitalar, infelizmente ainda apresenta o custo da hospitalização maior.

Analisando os resultados em conjunto, a robótica comparada à aberta é associada a menor perda sanguínea e menor taxa de transfusão, apresenta similar incidência de margem cirúrgica positiva e desfechos oncológicos e parece apresentar vantagens em termos de continência, potencia e qualidade de vida, porém há limitações metodológicas nos trabalhos existentes na literatura.59

Outros estudos não relatam diferenças oncológicas (margem cirúrgica positiva, sobrevida livre de progressão da doença) e resultados funcionais entre as vias de acesso (continência e potência).60,61

O Painel de consenso de Pasadena em 2012, baseado numa revisão sistemática, conclui que a robótica comparada à aberta produz menos sangramento, menor taxa de transfusão sanguínea, taxa similar de complicações e de margem cirúrgica positiva, vantagens na recuperação da continência e potência, porém há limitações metodológicas dos estudos.62

Numa revisão sistemática de literatura comparando a prostatectomia robótica assistida com a aberta, os autores relataram que a cirurgia robótica assistida produz melhora significante na taxa de margem cirúrgica positiva para tumores pT2 e melhora na função sexual em 12 meses, porém esses resultados devem ser interpretados com cuidado dados à limitação das evidências. Os estudos que compararam a robótica assistida à aberta são do tipo retrospectivo, prospectivo serie de casos e não randomizados, portanto sujeitos a vieses.22

Cumpre ressaltar que há na literatura dois trabalhos randomizados ainda em fase de andamento. O primeiro é o de Gardiner RA.63 Este estudo foi inicialmente publicado em 2012, porém sem os resultados definitivos.64 O segundo é o de Thompson RH e Tollefson MK.65 Portanto, aguardam-se essas publicações para avaliar os seus resultados, o que irá contribuir para se avaliar o real benefício da cirurgia robótica sobre a aberta em período mais prolongado.

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Autores

Danilo Nagib Salomão Paulo¹; Ronney Antonio Guimarães2

 1 Doutor pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Médico, Professor Titular da Disciplina de Fundamentos da Cirurgia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-EMESCAM.

2 Mestre em Medicina (Obstetrícia) pela Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Professor da Universidade de Vila Velha – UVV e da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM.

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