Sistema de Gestão de Publicações

MICRODISCECTOMIA REDUZ LOMBALGIA EM PACIENTES COM HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

Submetido em 11 Maio 2016

Resumo

Objetivo: Estima-se que cerca de 80% da população irá apresentar lombalgia, a qual pode ser causada por hérnia de disco lombar, comprometendo a qualidade de vida destes pacientes. A intervenção cirúrgica pode ser necessária em alguns casos de insucesso do tratamento conservador. Objetivamos, assim, avaliar a qualidade de vida e a taxa de lombalgia em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar através da microdiscectomia. Método: Estudo prospectivo e comparativo, em que foram comparados os resultados dos questionários para qualidade de vida (SF-36) e para lombalgia (Roland Morris), de pacientes no período pré e pós-operatório de microdiscectomia, através de teste t de Student, para p<0,05. Resultados: Foram avaliados 25 pacientes, sendo 16 homens e 9 mulheres, com média de 32,8 anos. Houve melhora da qualidade de vida verificada pelo aumento de todos os oito domínios do SF-36: 1) capacidade funcional: 15,4 para 82,1; 2) aspectos físicos: 0 para 83,3; 3) dor: 16,6 para 80,9; 4) estado geral: 56,2 para 80,3; 5) vitalidade: 50,6 para 78,8; 6) aspectos sociais: 32,3 para 88,5; 7) aspectos emocionais: 20,8 para 81,9; 8) saúde mental: 60,2 para 79,5. Além disso, houve redução significativa da pontuação do questionário Roland Morris (pré-operatório: 17,5 vs. pós-operatório: 0,9), traduzindo redução da lombalgia no período do pós-operatório. Conclusão: Concluímos que a lombalgia é presente e, muitas vezes, incapacitante nos pacientes com hérnias discais e que, após realizar microdiscectomia lombar ocorre declínio ou ausência da dor lombar.

PalavrasChaves: Dor Lombar; Degeneração do Disco Intervertebral; Discotomia; Qualidade de Vida

Introdução

A lombalgia e lombociatalgia, condições de alta prevalência na população mundial, frequentemente apresentam como etiologia as hérnias discais lombares, correspondendo a uma das principais queixas de pacientes atendidos nos pronto-socorros e consultórios médicos. Proporcionam limitação importante nas atividades cotidianas e crescentes afastamentos laborais devido ao quadro álgico. Apesar da grande prevalência, ainda existem controvérsias na literatura e entre os especialistas em relação ao manejo da doença, acarretando diferentes formas de tratamento e resultados.1

O tratamento inicial para a maioria das hérnias discais lombares é realizado de modo conservador, através da associação de repouso, medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios e fisioterapia. No entanto, diante do insucesso na abordagem conservadora por pelo menos doze semanas, há indicação de tratamento cirúrgico. Dentre as diversas intervenções cirúrgicas para as hérnias discais podemos citar a microdiscectomia, artrodese lombar associada à discectomia e, mais recentemente, a estabilização dinâmica interespinhosa ou ainda as próteses discais.

A microdiscectomia ou a discectomia simples permanece sendo o padrão ouro por

ser um procedimento com menor comorbidade, em que apenas o segmento herniado é ressecado, não havendo sobrecarga nos níveis adjacentes à discectomia, nem restrição do arco de movimento lombar. A principal vantagem do procedimento cirúrgico parece ser em curto prazo com melhora dos sintomas em até 90% dos casos quando bem indicado.2

Diante da experiência de nosso grupo, acreditamos que a lombalgia esteja altamente associada à hérnia de disco lombar e que, após a intervenção cirúrgica, através de microdiscectomia, haja melhora dos sintomas e da qualidade de vida do indivíduo influenciada pela doença.

Sendo assim, buscou-se aprimorar o entendimento e manejo da doença, objetivando avaliar a influência da microdiscectomia na qualidade de vida e na lombalgia em pacientes com hérnia de disco lombar, quantificando estes parâmetros através de instrumentos validados pela literatura, os questionários SF-36 e Roland Morris, os quais foram aplicados no momento pré e pós-operatório tardio, para análise comparativa dos resultados.

Método

Estudo prospectivo, comparativo, a partir do levantamento de dados coletados através de questionários validados, no período pré e pós-operatório. Realizado entre Julho de 2009 e Janeiro de 2010, com acompanhamento médio de 6 (seis) meses.

Este trabalho foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da própria instituição, sob o número 012/2010, o qual estava de acordo com os termos da Resolução n.º 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.

Foram incluídos pacientes com lombociatalgia há mais de três meses, sem melhora diante do tratamento conservador (repouso, analgésicos e anti-inflamatórios, além de, pelo menos, 20 sessões de fisioterapia), apresentando diagnóstico confirmado por Ressonância Magnética (RM) de hérnia de disco lombar.

Excluídos os pacientes que apresentavam cirurgia prévia na coluna vertebral, critérios radiográficos de instabilidade vertebral, estenose do canal lombar, história de trauma prévio na coluna, doenças osteometabólicas e síndrome da cauda equina.

Inicialmente foram documentados dados pessoais e antropométricos dos pacientes, bem como os resultados dos questionários aplicados no período pré-operatório, para avaliar a qualidade de vida, denominado SF-36, e outro questionário para avaliação da lombalgia, denominado Roland Morris. O preenchimento desses formulários específicos foi repetido no sexto mês de pós-operatório.

O SF-36 é um questionário genérico de avaliação da saúde, validado e adequado para a língua portuguesa, formado por 36 itens, englobados em 8 domínios ou componentes, os quais foram determinados por representar os conceitos mais frequentemente mensurados nos inquéritos de saúde, sendo eles divididos em capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspecto emocional, saúde mental.3-5

Também validado para a língua portuguesa, o questionário Roland Morris é constituído de 24 itens e é um instrumento específico para avaliação da lombalgia. Este questionário permite analisar o comprometimento funcional do paciente com lombalgia, apresentando 24 situações que representam a dificuldade do indivíduo em realizar tarefas cotidianas devido à sua dor lombar, referindo-se aos sintomas atuais.6-8

Após aplicação dos referidos questionários no período pré-operatório, os pacientes foram submetidos à microdiscectomia. Todos receberam antibioticoprofilaxia na indução anestésica e foram submetidos à hemilaminectomia para ressecção do fragmento discal herniado. A quantidade de disco removido foi definida pelo cirurgião no ato operatório e a realização de microdiscectomia esteve de acordo com a descrição na literatura.9

Após procedimento cirúrgico, os pacientes permaneceram no hospital, em média, 72 horas e, após alta hospitalar, foram avaliados bimestralmente ou conforme necessidade, e também no sexto mês de pós-operatório, quando foram novamente aplicados os questionários SF-36 e Roland Morris.

Análise dos dados

Os dados de idade, gênero, peso, altura e IMC foram analisados descritivamente e, em seguida, foram analisados separadamente os resultados dos formulários para avaliação da qualidade de vida (questionário SF-36) e da lombalgia (questionário Roland Morris) no pré-operatório e também no sexto mês de pós-operatório, sendo então realizada uma análise comparativa.

Para avaliação dos resultados obtidos no questionário SF-36, as respostas de cada questão foram transformadas em um escore que, posteriormente, participaram do cálculo da pontuação final dos oito domínios que, por sua vez, foram analisados separadamente, variando de 0 (zero) a 100 (cem), em que zero representa o pior resultado e cem representa o melhor resultado para cada domínio. A maneira de interpretação dos resultados do SF-36 pode variar entre diferentes autores, sendo que na Figura 1 apresentamos um resumo de como podem ser interpretados os resultados finais de cada domínio obtido no questionário SF-36.4

Vale ressaltar que a análise dos resultados da aplicação do SF-36 e as suas comparações devem ser realizadas para cada domínio estudado e não de uma forma global na qual o resultado é traduzido como a somatória de todas as respostas dadas pelo paciente ao preencher o questionário.3

O questionário Roland Morris6-8 apresenta apenas um resultado que está representado pela quantidade de frases que foram marcadas pelo paciente, das 24 situações colocadas pelo questionário. O valor absoluto do questionário não implica em conclusões absolutas, devendo ser comparado com outra situação, num mesmo paciente, neste caso, o período pré com o período pós-operatório.

Análise estatística:

Utilizamos análise estatística univariada através de teste t de Student pareado, utilizando os softwares Microsoft Office / Excel 2007 e GraphPad Prism 5.0 (San Diego, CA, EUA). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

Resultados:

Foram avaliados 25 pacientes, 16 homens (64%) e 9 mulheres (36%), com idade média de 32,8 ± 9,9 anos. A média de peso foi de 70,8 Kg ± 10,5 e a de altura foi 1,69 ± 0,1 m, sendo o IMC médio de 24,7 ± 1,7 Kg.m-2.

Todos os pacientes apresentaram comprometimento da qualidade de vida, verificados pelo questionário SF-36, principalmente em relação aos seguintes domínios: capacidade funcional, aspectos físicos e dor. Todos os pacientes também apresentavam lombalgia, confirmada pelo resultado do questionário Roland Morris aplicado no período pré-operatório, em que a pontuação média encontrada foi de 17,5 ± 5,1, o que demonstra que das 24 situações descritas pelos questionários, 72% causavam dor lombar nos pacientes avaliados neste estudo.

Houve melhora da qualidade de vida verificada pelo aumento de todos os oito domínios do SF-36: 1) capacidade funcional: 15,4 ± 11,8 para 82,1 ± 21,2; 2) aspectos físicos: 0 para 83,3 ± 35,9; 3) dor: 16,6 ± 6,4 para 80,9 ± 22,8; 4) estado geral: 56,2 ± 24,3 para 80,3 ± 21,2; 5) vitalidade 50,6 ± 27,9 para 78,8 ± 21,1; 6) aspectos sociais: 32,3 ± 25,8 para 88,5 ± 22,7; 7) aspectos emocionais: 20,8 ± 37,8 para 81,9 ± 39,0; 8) saúde mental: 60,2 ± 22,9 para 79,5 ± 19,9. Os resultados dos primeiros quatro domínios estão agrupados na Figura 2 por representarem a saúde física e os quatro últimos domínios estão representados na Figura 3, por refletirem conjuntamente a saúde mental, como já sugerido por outros autores.10

Discussão

A lombociatalgia é uma queixa frequente dos pacientes avaliados nos pronto-socorros e nos ambulatórios de cirurgia da coluna vertebral. Apresenta incidência estimada de 1 a 2 % na população americana com aproximadamente 200.000 discectomias realizadas anualmente naquele país.11 Dentre os tipos de tratamentos disponíveis, dados na literatura mostram que cirurgias de artrodese da coluna lombar aumentaram aproximadamente 200% entre 1979 e 1987, em contraste com aumento de 23% de laminectomia e 75% de discectomia no mesmo período.11 Apesar da sua alta prevalência, existem muitas controvérsias em relação à fisiopatologia e ao tratamento da discopatia lombar.

Os principais fatores de risco identificados para herniação discal são: sedentarismo, hábito de dirigir por longos períodos, tosse crônica, gravidez, tabagismo e levantamento de objetos pesados.12-14

A história natural da doença mostra uma evolução benigna em longo prazo na maioria das hérnias de disco lombar. Resultados similares entre tratamento cirúrgico e conservador após um longo período de acompanhamento foram demonstrados por vários autores, sendo, então, a principal vantagem do tratamento cirúrgico uma melhora estatisticamente significante da dor em curto prazo.2,15,16

O tratamento inicial de toda discopatia lombar é sempre conservador, exceto naqueles casos em que o paciente apresenta déficit neurológico progressivo ou síndrome da cauda equina, onde está indicada descompressão cirúrgica de urgência, devido ao risco de sequelas permanentes. O tamanho da hérnia não pode ser levado em consideração para indicação de cirurgia, pois as grandes herniações são as que apresentam maiores taxas de reabsorção, já que são compostas de grande parcela de água, ao contrário das pequenas, que reabsorvem menos frequentemente.16-18

O tratamento cirúrgico é reservado para aqueles pacientes com persistência da dor intolerante e incapacitante após o tratamento conservador por 12 semanas e, pelo menos, 20 sessões de fisioterapia.

Intervenções cirúrgicas precoces com discectomia apresentam valores acima de 90% de bons resultados, entretanto, quando avaliados em longo prazo são menos positivos com valores de 40 a 79% em um follow-up no mínimo de 7 (sete) anos, demonstrando haver uma deterioração nos resultados com o tempo após a cirurgia.19,20

Várias técnicas cirúrgicas são propostas como laminotomia e discectomia, discectomia endoscópica, e microdiscectomia, com resultados pós-operatórios semelhantes obtidos com essas três técnicas.21 Diversos fatores influenciam o prognóstico pós-operatório como a classificação da hérnia, o nível acometido, a experiência do cirurgião e os fatores psicossociais.

Complicações associadas à cirurgia incluem lesão da dura-máter, infecção, lesão de raiz nervosa, recidiva, dentre outras. Taxas de reherniação após discectomia variam na literatura de 3% a 18%.22-24 Dentre os fatores relacionados estão um grande defeito no ânulo fibroso e um maior volume de disco residual após a cirurgia, ou seja, a menor retirada do disco durante o ato operatório.25

Nos últimos anos, os questionários de avaliação estão se tornando ferramentas úteis tanto para a avaliação de desfechos pós-operatórios quanto na indicação de tratamentos quando existem várias opções terapêuticas para a mesma enfermidade.5,10,26 A análise objetiva realizada através do exame clínico, laboratorial e radiográfico está sendo complementada pela avaliação conjunta de características subjetivas, como qualidade de vida relacionada à saúde, capacidade funcional, escala de dor e satisfação, já que àquela fornece informações escassas sobre o paciente em relação a aspectos funcionais, sociais e funcionais,26 o que tem auxiliado o manejo dos pacientes com lombociatalgia.27,28 Utilizou-se para avaliar a qualidade de vida, o questionário SF-36, que traduz a saúde do paciente sob a sua própria percepção. Em nosso estudo, observamos a melhora de importantes parâmetros subjetivos relacionados à da qualidade vida influenciada pela doença, sendo eles, capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspecto emocional e saúde mental.

Optamos pelo uso dos questionários SF-36 e Roland-Morris, pois são as medidas mais responsivas na avaliação prospectiva de pacientes com lombociatalgia, além de serem amplamente conhecidos e estudados no meio científico e de fácil reprodução.8,29 Outro método de avaliação de lombalgia conhecido é o questionário Oswestry Low Back Disability Questionnaire30 que apresenta como principal desvantagem a dificuldade de aplicação e o maior tempo necessário para respondê-lo em comparação com o Roland-Morris. Esta análise subjetiva em conjunto com a avaliação clínica objetiva permite ao cirurgião uma indicação mais precisa do procedimento cirúrgico, melhorando os resultados e diminuindo o número de complicações pós-operatórias, além de permitir quantificar dados subjetivos no período pós-operatório.

Outro aspecto importante também avaliado no nosso trabalho foi à associação da hérnia de disco lombar e a lombalgia. Em países industrializados a “dor nas costas” é bastante prevalente e incidente, com cerca de 70% das pessoas acometidas em alguma época da vida e 15 a 20% de incidência por ano. Representa a principal causa de limitação em pessoas adultas com menos de 40 anos e a segunda principal de todas as queixas em consultas. Aproximadamente 1% da população americana apresenta lombalgia constantemente incapacitante associado a outros 1% com lombalgia temporariamente incapacitada.31

Observamos que a microdiscectomia para tratamento da hérnia de disco lombar melhora o quadro de lombalgia desses pacientes a partir da análise das pontuações obtidas no questionário Roland-Morris e no componente dor do questionário SF-36.Nossos resultados sugerem que pode ser evitado, várias vezes, o uso desnecessário de instrumentação em pacientes jovens e de cirurgias muito invasivas, com altas taxas de morbidade e complicações.32

Estudos clínicos mostram que não há diferença significativa em pacientes submetidos à discectomia apenas e discectomia mais artrodese na ausência de instabilidade.19 A principal vantagem da artrodese comparada com a discectomia padrão é que ocorre menor taxa de recorrência da doença discal,33 porém à custa de maior morbidade.32

Utilizamos a radiografia em perfil da coluna lombar em flexão e extensão como método para se determinar instabilidade vertebral, considerando escorregamento maior que 3 mm, abertura posterior dos corpos vertebrais maior que 5 graus, estenose no canal lombar ou hérnia discal que necessite de descompressão extensa e múltiplas discectomias, como critérios de instabilidade.34

Por representar um assunto sem consenso entre os especialistas, mais estudos são necessários para uma melhor compreensão e manejo desses pacientes. Nosso trabalho demonstrou que a lombalgia é presente e, muitas vezes, incapacitante nos pacientes com hérnias discais e que, após realizar microdiscectomia lombar ocorre declínio ou ausência da dor lombar, acompanhada de importante melhora da qualidade de vida, o que reforça nossa sugestão de que simplesmente o critério lombalgia, sem nenhum sinal de instabilidade nos exames complementares, não deve ser utilizado para se indicar artrodese da coluna lombar.

Referências

  1. Rhee JM, Schaufele M, Abdu WA. Radiculopathy and the herniated lumbar disc: controversies regarding pathophysiology and management. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(9):2070-80.
  2. Ito T, Takano Y, Yuasa N. Types of lumbar herniated disc and clinical course. Spine. 2001;26(6):648-51.
  3. Ciconelli RM. Tradução para o português do questionário de avaliação de qualidade de vida “Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey (SF-36)” [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo;1997.
  4. Ware JE. SF-36 Health Survey Update. Spine. 2000;25(24): 3130-9.
  5. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I,Quaresma MR.Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39(3):143-50.
  6. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part I: development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine. 1983;8(2):141-4.
  7. Roland M, Morris R. Study of natural history of low back pain. Part II: development of guidelines for trials of treatment in primary care. Spine. 1983;8(2):145-50.
  8. Nusbaum L, Natour J, Ferraz MB, Goldenberg J. Translation, adaptation and validation of the Roland-Morris questionnaire – Brazil Roland-Morris. Braz J Med Biol Res. 2001;34(2):203-210.
  9. Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics. 11 ed. Editora Elsevier. 2007; 4(39):3652-68.
  10. Martinez MC. As relações entre a satisfação com aspectos psicossociais no trabalho e a saúde do trabalhador [dissertação de mestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
  11. Taylor VM, Deyo RA, Cherkin DC, Kreuter W. Low back pain hospitalization. Recent United States trends and regional variations. Spine. 1994;19(11):1207-13.
  12. Kelsey JL, White AA 3rd. Epidemiology and impact of low-back pain. Spine. 1980;5(2):133-42.
  13. Kelsey JL. An epidemiological study of the relationship between occupations and acute herniated lumbar intervertebral discs. Int J Epidemiol. 1975;4(3):197-205.
  14. Kelsey JL, Githens PB, O’Conner T, Weil U, Calogero JA, Holford TR, et al. Acute prolapsed lumbar intervertebral disc. An epidemiologic study with special reference to driving automobiles and cigarette smoking. Spine. 1984;9(6):608-13.
  15. Weber H. The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine. 1994; 9(19):2234-8; discussion 2233.
  16. Saal JA. Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine. 1996;21(24 Suppl):2S-9S.
  17. Reyentovich A, Abdu WA. Multiple independent, sequential, and spontaneously resolving lumbar intervertebral disc herniations: a case report. Spine. 2002;27(5):549-53.
  18. Ahn SH, Ahn MW, Byun WM. Effect of the transligamentous extension of lumbar disc herniations on their regression and the clinical outcome of sciatica. Spine. 2000;25(4):475-80.
  19. Frymoyer JW, Hanley E, Howe J, Kuhlmann D, Matteri R. Disc excision and spine fusion in the management of lumbar disc disease: a minimum ten-year follow-up. Spine. 1978:3(1):1-6.
  20. Naylor A. Late results of laminectomy for lumbar disc prolapse. A review after ten to twenty-five years. J Bone Joint Surg Br. 1974;56(1):17–29.
  21. Gibson JN, Grant IC, Waddell G. The Cochrane review of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine. 1999;24(17):1820-32.
  22. Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(1):102-8.
  23. Thomé C, Barth M, Scharf J, Schmiedek P. Outcome after lumbar sequestrectomy compared with microdiscectomy: a prospective randomized study. J Neurosurg Spine. 2005;2(3):271-8.
  24. Carragee EJ, Spinnickie AO, Alamin TF, Paragioudakis S. A prospective controlled study of limited versus subtotal posterior discectomy: short-term outcomes in patients with herniated lumbar intervertebral discs and large posterior anular defect. Spine. 2006;31(6):653-7.
  25. McGirt MJ, Eustacchio S, Varga P, Vilendecic M, Trummer M, Gorensek M, et al. A prospective cohort study of close interval Computed Tomography and Magnetic Resonance imaging after primary lumbar discectomy factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss. Spine. 2009;34(19):2044–51.
  26. Lopes AD, Ciconelli RM, Reis FB. Medidas de avaliação de qualidade de vida e estados de saúde em ortopedia. Rev Bras Ortop. 2007;42(11/12):355-9.
  27. Fisher C, Noonan V, Bishop P, Boyd M, Fairholm D, Wing P, et al. Outcome evaluation of the operative management of lumbar disc herniation causing sciatica. J Neurosurg. 2004;100(4 Suppl Spine):317-24.
  28. Porchet F, Wietlisbach V, Burnand B, Daeppen K, Villemure JG, Vader JP. Relationship between severity of lumbar disc disease and disability scores in sciatica patients. Neurosurgery. 2002;50(6):1253-9; discussion 1259-60.
  29. Beaton DE, Schemitsch E. Measures of health-related quality of life and physical function. Clin Orthop Relat Res. 2003; (413):90-105.
  30. Fairbank JCT, Couper J, Davies JB, O’Brien JP. The Oswestry low back disability questionnaire. Physiotherapy. 1980;66(8):271-3.
  31. Frymoyer JW, Nachemson A. Natural history of low back disorders. In The Adult Spine: Principles and Practice, edited by J. W. Frymoyer. Vol. 2, pp. 1537-1550. New York, Raven Press, 1991.
  32. Hanley EN, David SM. Current Concepts Review – Lumbar Arthrodesis for the Treatment of Back Pain. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:716-30.
  33. Rish BL. A comparative evaluation of posterior lumbar interbody fusion for disc disease. Spine. 1985;10:855-7.
  34. Okuda S, Oda T, Miyauchi A, Haku T, Yamamoto T, Iwasaki M. Surgical outcomes of posterior lumbar interbody fusion in elderly patients. Surgical technique J Bone Joint Surg Am. 2007;89:310-20.27.

Anexos

tab1


tab2

Figura 2: Qualidade de vida (saúde física) obtida através do questionário SF-36

Fonte: próprio autor.

tab3

Figura 3: Qualidade de vida (saúde mental) obtida através do questionário SF-36

Fonte: próprio autor.

Além disso, houve redução significativa da pontuação do questionário Roland Morris (pré-operatório: 17,5 ± 5,1 vs. pós-operatório: 0,9 ± 2,2), traduzindo redução da lombalgia no período do pós-operatório (Figura 4).

tab4

Figura 4: Lombalgia representada através da pontuação do questionário específico Roland Morris.

Fonte: próprio autor.

Autores

Thiago Cardoso Maia1*, Charbel Jacob Junior2, Igor Machado Cardoso3, Marcus Alexandre Novo Brazolino4, José Lucas Batista Junior5, Tadeu Gervazoni Debom6

 

1 Especialização – Residência médica pelo Hospital Municipal Cármino Caricchio, São Paulo, SP

2 Mestrado em Política Pública e Desenvolvimento Local pela Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, Vitória-ES, Brasil.

3 Especialização em Cirurgia de Coluna pela Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, SP

4 Especialização – Residência médica pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual, São Paulo, SP

5 Especialização – Residência médica pela Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora – MG

6 Especialização – Residência médica pelo Hospital Regional de Presidente Prudente – SP

2020 - SALUS JOURNAL - Todos os direitos reservados